Dados da guia
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Registro ANS: (1)
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Nº da guia no prestador: (2)
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Nº da guia principal: (3)
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Dados do pedido
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Senha: (5)
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Validade da senha:
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Data de solicitação: (22)
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Data de autorização: (04)
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Nº da guia atribuido pela operadora: (7)
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Informações
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Motivo de encerramento (35)
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Tipo de consulta (34)
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Indicação de acidente (33)
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Caráter de atendimento (21)
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Tipo de atendimento (32)
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Atendimento RN (12)
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Dados do contratado executante
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Nome / Código do prestador ou executante (29) e (30):
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Endereço de atendimento
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N° CNES (31)
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Observações (58)
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