Indicação de acidente {{indicador.descricao}} Campo obrigatório.

Indicação clínica {{charsLeft}} Caracteres restantes Campo obrigatório.

Previsão de uso: OPME; Quimioterapia

Previsão de internação Campo obrigatório. Data inválida Data de previsão de internação deve ser superior a 5 dias úteis, a partir da data atual

Internação Campo obrigatório. Data Inválida. Data de internação deve ser igual data atual

Hora Hora Inválida.

Campo obrigatório.

Executante

Selecione o executor Prestador Particular

Procedimentos / Serviços

Executante Particular

Medicamento de Alto Custo

Observação emissão {{observacaoEmissaoCharsLeft}} Caracteres restantes